Formularz mieszkaniowyImię *Nazwisko *Adres e-mail *Numer telefonu *Ulica *Numer domu/mieszkania *Kod Pocztowy *Miasto *Powierzchnia użytkowa *Wysokość pomieszczeń *Rok oddania do użytkowania *Liczba kondygnacji mieszkania *JednopoziomoweJednopoziomoweDwupoziomoweTrzypoziomowebudynek przechodził termomodernizacjęRok ostatniej termomodernizacjiZakres termomodernizacjiWymiana okienWymiana dachuWymiana ścianZaznacz jeśli mieszkanie znajduje się na parterze lub ostatnim piętrze––Mieszkanie jest na parterzeMieszkanie jest na ostatnim piętrzeRodzaj stropu pod mieszkaniemStrop nad nieogrzewaną piwnicąStrop nad ogrzewaną piwnicąPodłoga na gruncieRodzaj stropu nad mieszkaniemStrop pod nieogrzewanym mieszkaniemDach płaski (stropodach)Dach spadzisty ocieplanyDach spadzisty nieocieplanyMateriał ścian zewnętrznych *CegłaCegłaSilkaŻelbetPustak żużlowyPorotermBeton komórkowyGrubość (opcjonalne)Wpisz przybliżoną grubość ściany zewnętrznejIzolacja ścian zewnętrznych *Styropian BiałyBrakStyropian BiałyStyropian GrafitowyWełna MineralnaGrubość (opcjonalne)Układ ścian zewnętrznych *JednostronneJednostronneDwustronneTrzystronneCzterostronneMieszkanie, które posiada ściany zewnętrzne: na 1 stronę świata to mieszkanie jednostronne, na 2 strony świata – dwustronne itd.Strona świata *WschódWschódZachódPółnocPołudniePółnocny WschódPółnocny ZachódPołudniowy WschódPołudniowy ZachódŁączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *Strona świata *WschódWschódZachódPółnocPołudniePółnocny WschódPółnocny ZachódPołudniowy WschódPołudniowy ZachódŁączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *Strona świata *WschódWschódZachódPółnocPołudniePółnocny WschódPółnocny ZachódPołudniowy WschódPołudniowy ZachódŁączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *Strona świata *WschódWschódZachódPółnocPołudniePółnocny WschódPółnocny ZachódPołudniowy WschódPołudniowy ZachódŁączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *Materiał ramy okna *PVCPVCDrewnianeAluminioweLiczba szyb *2234Rodzaj ogrzewania *Ogrzewanie miejskieOgrzewanie miejskieKocioł gazowy w mieszkaniuKocioł gazowy w kotłowni w budynkuKocioł węglowyKocioł na ekogroszekKocioł na biomasę (drewno, brykiet, zrębki, palet, słoma)Kocioł olejowyPompa ciepłaPiec kaflowyOgrzewanie elektryczneJeżeli masz więcej niż jedno, wybierz główny rodzaj ogrzewaniaRodzaj grzejników *PłytowePłytoweCzłonowe (żeberkowe)ŻeliwneOgrzewanie podłogoweOgrzewanie z kominka lub piecaRodzaj ogrzewania wody *Ogrzewanie miejskieOgrzewanie miejskieKocioł gazowy w mieszkaniuKocioł gazowy w kotłowni w budynkuKocioł węglowyKocioł na ekogroszekKocioł na biomasę (drewno, brykiet, zrębki, pellet, słoma)Kocioł olejowyPompa ciepłaPiec kaflowyElektryczny podgrzewacz przepływowyElektryczny podgrzewacz pojemnościowy (bojler)Podgrzewacz solarnyRodzaj wentylacji *GrawitacyjnaGrawitacyjnaMechaniczna wywiewnaMechaniczna nawiewno-wywiewnaZałącz zdjęcie budynku z zewnątrz *Wybierz plikNie wybrano żadnego plikuUsuń przesłany plikW centralnym punkcie zdjęcia musi znajdować się Twoje mieszkanie (formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, GIF itd. max. 10MB)Załącz rzut mieszkania (opcjonalne)Przeciągnij i upuść (lub) Wybierz pliki(formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, GIF itd. max. 10MB)Dodatkowe informacje (opcjonalne)Oświadczenia *Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. W razie rozbieżności rzutu w stosunku do danych, jakie wyżej podałem, oświadczam, że prawidłowe są dane, a nie rzut. Wszelkie ew. adnotacje na rzucie proszę zignorować. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia Świadectwa.Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu wielgopolan.eu i akceptuję jego treść.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją usługi.Wyrażam zgodę na przesłanie faktury drogą elektorniczną.Wyślij Formularz
