Formularz Dom – wielgopolan

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Ulica *

Numer domu/mieszkania *

Kod Pocztowy *

Miasto *

Powierzchnia użytkowa *

Kubatura domu *

Rok oddania do użytkowania *

Rodzaj dachu / stropu nad ostatnią kondygnacją domu *

Rodzaj podłogi na parterze domu *

Liczba kondygnacji domu *

Materiał ścian zewnętrznych *

Grubość (opcjonalne)Wpisz przybliżoną grubość ściany zewnętrznej

Izolacja ścian zewnętrznych *

Grubość (opcjonalne)

Układ ścian zewnętrznych *Mieszkanie, które posiada ściany zewnętrzne: na 1 stronę świata to mieszkanie jednostronne, na 2 strony świata – dwustronne itd.

Strona świata *

Łączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *

Strona świata *

Łączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *

Strona świata *

Łączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *

Strona świata *

Łączna dł. ścian zewnętrznych na tę stronę *

Rodzaj drzwi wejściowych *

Materiał ramy okna *

Liczba szyb *

Rodzaj ogrzewania *Jeżeli masz więcej niż jedno, wybierz główny rodzaj ogrzewania

Sposób ogrzewania z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Rodzaj grzejników *

Czy przewody instalacji są zaizolowane *TakNie

Czy występuje cyrkulacja ogrzewania? *TakNie

Czy występuje bufor / zbiornik ogrzewania? *TakNie

Czy jest drugie źródło ogrzewania w domu? *TakNie

Rodzaj drugiego źródła ogrzewania *

Sposób ogrzewania z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Rodzaj grzejników *

Czy przewody instalacji są zaizolowane *TakNie

Czy występuje cyrkulacja ogrzewania? *TakNie

Czy występuje bufor / zbiornik ogrzewania? *TakNie

Określ w przybliżeniu, w ilu procentach wykorzystujesz drugie źródło *

Rodzaj ogrzewania wody *

Sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Czy przewody instalacji są zaizolowane *TakNie

Czy występuje cyrkulacja ciepłej wody użytkowej? *TakNie

Czy występuje bufor / zbiornik ciepłej wody użytkowej? *TakNie

Czy jest drugie źródło ciepłej wody użytkowej w domu? *TakNie

Rodzaj drugiego ogrzewania wody *

Sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Czy przewody instalacji są zaizolowane *TakNie

Czy występuje cyrkulacja ciepłej wody użytkowej? *TakNie

Czy występuje bufor / zbiornik ciepłej wody użytkowej? *TakNie

Określ w przybliżeniu, w ilu procentach wykorzystujesz drugie źródło *

Rodzaj wentylacji *

Zaznacz, jeśli dom:Nie jest zbudowany zgodnie z projektem budowlanym.Jest zbudowany zgodnie z projektem budowlanym.

Podaj informacje o ewentualnych rozbieżnościach *

Zaznacz, jeśli dom:Posiada zainstalowaną klimatyzacje.Nie posiada zainstalowanej klimatyzacji.

Podaj moc klimatyzacji *

Zaznacz, jeśli dom:Posiada zainstalowany rekuperator.Nie posiada zainstalowanego rekuperatora.

Podaj model rekuperatora *

Zaznacz, jeśli dom:Posiada zainstalowane panele fotowoltaiczne / instalacje solarną.Nie posiada zainstalowanych paneli fotowoltaicznych / instalacji solarnych.

Podaj moc instalacji i cel w jakim jest ona wykorzystywana *

Załącz zdjęcie budynku z zewnątrz *

Nie wybrano żadnego pliku

W centralnym punkcie zdjęcia musi znajdować się Twój dom (formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, GIF itd. max. 10MB)

Załącz rzut domu *

Nie wybrano żadnego pliku

Jeśli go nie posiadasz stwórz go w programie graficznym lub odręcznie na kartce. Pamiętaj o podaniu wymiarów i zaznaczeniu okien (formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, GIF itd. max. 10MB)

Załącz przekrój domu *

Nie wybrano żadnego pliku

(formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, GIF itd. max. 10MB)

Dodatkowe informacje (opcjonalne)

Oświadczenia *Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. W razie rozbieżności rzutu w stosunku do danych, jakie wyżej podałem, oświadczam, że prawidłowe są dane, a nie rzut. Wszelkie ew. adnotacje na rzucie proszę zignorować. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia Świadectwa.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu wielgopolan.eu i akceptuję jego treść.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją usługi.

Wyrażam zgodę na przesłanie faktury drogą elektorniczną.